Как справиться с поеданием несъедобного

Многие из нас когда-то подставляли язык первой снежинке или лизали качели на морозе. Таков романтический, ну или весьма поучительный опыт детства. Другое дело, когда ребенка приходится отваживать от каждого видавшего виды сугроба или сосульки и философски продолжать тащить до бабушкиного дома. Весной вездесущий снег наконец расстает, но вместе с этим предстанет взору весьма «вкусный» мусор и «питательные» лужи. Откроется новый фронт военных действий. Есть ли способ одержать победу? Давайте познакомимся с нашим «неприятелем» поближе и узнаем, что же можно действенного предпринять в домашних и не очень условиях.

Что такое пикацизм?

Пикацизм (пика/аллотриофагия/извращенный аппетит) или, проще говоря, поедание несъедобного (также ставшего несъедобным) встречается у разных категорий людей, в том числе у детей с РАС и другими особенностями развития. Со стороны это выглядит так: не предназначенный или уже не пригодный в пищу предмет или его часть помещается за границу губ. Иногда речь только про касание языком или губами поверхности. При этом объект поедания может быть каждый раз конкретным (только монетки или лёд) или вообще любым (всё, что валяется на полу). Считается ли каждый акт описанного поведения доказательством серьезного пищевого расстройства? Нет. А когда да? Перечислим ряд критериев.

• Возраст ребенка составляет более 18 месяцев.

Маленькие дети до полутора-двух лет проявляют живой интерес к окружающей обстановке, в том числе пробуя всё на зуб. Со временем мир для начинающих исследователей делится на «съедобное» и «несъедобное». Это считается этапом нормального развития, который обычно достаточно просто пережить с минимальным количеством жертв. Если же ребенку три года и он проел большую дыру в ваших обоях, стоит заняться этой проблемой вплотную.

• Эпизоды неоднократны, длятся месяц и более.

Дошколенок полизал мыло в форме ананаса, сморщился и отложил его в сторону навсегда? Не пика. Вам приходится постоянно хранить все бутылочки с шампунем под замком, иначе они будут вскрыты и выпиты? Пика.

• Поведение не обусловлено культурно-социальными нормами или соответствующим контекстом.

Иногда дети мечтают выступать в цирке и глотать шпаги на радость публике. И приступают к самостоятельным тренировкам.

Каковы признаки пикацизма?

• Ребенок регулярно засовывает в рот объекты, например, мелкие игрушки;
• Настойчиво ищет вещи, которые можно было бы съесть или поместить в рот;
• В кале обнаруживаются инородные предметы: нитки, камешки, шарики и т.п.;
• Ребенок ест пищу, найденную на полу, в мусорном баке, на улице и в прочих сомнительных местах;
• Очевидно, что ребенок путает съедобное с несъедобным: ест конфету вместе с фантиком, жует фольгу от мороженого и т.п.;
• Родственники, няни, воспитатели и другие взрослые сообщают о попытках проглотить посторонние предметы.

Почему с пикацизмом шутки плохи?

Пикацизм, как и побег, входит в разряд особо опасных форм проблемного поведения. Увы, про самые неприятные последствия часто узнают на приеме у врача. Если вы подозреваете у ребенка пикацизм, немедленно обратитесь к педиатру или гастроэнтерологу. Вот краткий список всего того, чем грозит злоупотребление несъедобным:

• анемия в связи с отказом от нормальной пищи;
• нарушение обмена веществ;
• изнашивание зубной эмали;
• запоры или диарея;
• кишечная непроходимость и образование безоаров;
• повреждение тканей ЖКТ (язва, прободнение и т.д.);
• отравление свинцом и другими токсичными веществами;
• бактериальные инфекции, грибок и паразиты;
• внутреннее кровотечение;
• удушье;
• смерть;

Даже если симптомы для вас не очевидны, обязательно сообщите врачу (педиатру, стоматологу) о нарушении пищевого поведения на плановом приеме. В таком случае специалист назначит дополнительные анализы, например, чтобы подтвердить или исключить дефицит железа.

Причины и факторы

Ученые выдвигают несколько объяснений пикацизму.

С точки зрения зарубежных медицинских исследований, поедание несъедобного может быть вызвано состояниями, сопровождающимися повышенным чувством голода, дефицитом тех или иных веществ в организме (железа, цинка и др.), поражением определенных участков головного мозга, а также быть связано с приемом некоторых препаратов. Именно поэтому важно получить врачебную консультацию и при необходимости соответствующее лечение или его коррекцию.

Наука о поведении выделяет несколько причин. Одна из них: человек не различает, что можно есть, а что нельзя. Как правило, это характерно для необученных детей и взрослых со сниженными когнитивными функциями и недостатком самоконтроля. В ходе оценки уровня развития малышей старше 18 месяцев необходимо отдельно проверить этот навык. Данный пункт включен в различные тестирования, например, VB-MAPP (Сандберг, 2008). Кроме того, дети могут продолжать лизать, жевать и сосать предметы, так как вовремя не обучаются более совершенным формам манипуляции, например, игровым.

Проблемное поведение может подкрепляться окружающими за счет предоставления внимания, доступа к желаемому или возможности избежать требований. Однако в современных работах сообщается, что в подавляющем числе случаев у детей с РАС пика подкрепляется автоматически, например, получением специфических ощущений посредством собственных действий или избавлением от неприятной стимуляции. С целью выявления точных причин часто проводят процедуру функционального анализа, в ходе которой устанавливается, при каких условиях проблемные эпизоды (в том числе попытки) происходят чаще.

Наконец, поведение может выступать в качестве некогда выученной нежелательной стратегии совладания в ситуациях дистресса: при переживании новизны, боли, дискомфорта. Отмечается, что пикацизм может быть частью обсессии или ритуала. В одной из опубликованных статей рассказывалось про подростка, ежедневно съедавшего лист бумаги с заклинаниями: таким образом девушка справлялась со страхом утраты близкого человека. В подобных случаях странность поведения обычно осознается практикующим его человеком, поэтому социально не одобряемая «привычка» тщательно скрывается от других. Последнее может крайне затруднить вмешательство.

Дополнительно обозначим три основные причины при РАС:

• дефицит железа или цинка;
• поиск специфических ощущений;
• ребенок не отличает съедобное от несъедобного;

Такая разная пика

Поведенческие проявления (топография) пикацизма весьма индивидуальны. Что именно и как помещает в рот ребенок имеет принципиальное значение для организации вмешательства: в частности, его интенсивности и тактик, направленных на минимизацию проблемы.

Рассмотрим ряд основных аспектов, которые требуется прояснить:

• Что представляет интерес для ребенка?

Выбор некоторых субстанций (лёд, почва, сырые крупы, мел и т.п.) скорее будет свидетельствовать о недостатке питательных веществ, который возможно компенсировать при помощи обогащения рациона и приема добавок. Если же ребенок бесконтрольно ест всё подряд, то речь пойдет о тотальной и систематической зачистке среды и постоянных проверках на наличие посторонних предметов во рту. Такие характеристики объектов пикацизма, как их токсичность, геометрическая форма и размер, распространенность, способность слипаться в массу определят неотложность вмешательства и суровость ограничительных и иных мер, которые придется применить по отношению к действиям индивида.

• Какие именно действия совершает ребенок с целевыми объектами?

Например, если ребенок грызет твердые объекты, придется дополнительно посетить стоматолога. А если обычно заглатывает, а не выплевывает, после того как пожевал, то тут уже не обойтись без скрупулезной проверки ЖКТ и полного исключения доступа к запрещенным предметам. Также важно учитывать проявляет ли ребенок поисковую активность или «охотится» на то, что находится в поле зрения.

• Какова регулярность эпизодов и когда поведение происходит чаще?

Чем выше частота поведения, тем больше ресурсов потребуется для эффективного вмешательства. Иногда разумно на некоторое время отложить другие виды активности (например, обучение чтению или посещение танцев) и сосредоточиться на работе с пикацизмом.

Поведение может учащаться ночью или во время обеда, после ухода родителей на работу, быть сезонным и т.п. Наблюдаемые закономерности могут быть полезны в выявлении факторов, стимулирующих и поддерживающих нежелательные реакции ребенка.

• В каких средах, как правило, наблюдается поведение?

Бывают среды, которые относительно легко контролировать (дом), среды, которые затруднительно подстроить под нужды конкретного ребенка (детский сад), и те, которые почти не поддаются контролю и малопредсказуемы (улица и другие общественные пространства). Формат мероприятий, например, уместных в семейном кругу, может не подойти для школы.

Стоит обратить внимание на следующее: степень обогащенности среды безопасными мотивационными стимулами, присутствие других людей, привычность и структурированность, наличие мест, где ребенок может незаметно осуществлять свое поведение.

• Что надо сделать, чтобы прервать поведение?

Достаточно ли попросить прекратить или приходится прибегать к физической помощи?

• Что случается, когда поведение прерывают?

Ребенок может спокойно отдать объект и через короткий промежуток снова попытаться его заполучить. Некоторые дети отвечают на действия взрослого агрессией (кричат, царапаются и т.п.) или наносят вред самим себе (бьются головой о пол и т.п.). Иными словами, образуется цепочка из проблематичных видов поведения: «ребенок поместил предмет в рот» → «взрослый подошел и отобрал предмет» → «ребенок укусил взрослого за руку».

• Имеются ли другие виды проблемного поведения?

Ребенок может карабкаться на мебель или убегать от сопровождающего, завидев желаемое. Это примеры опасного поведения, сопутствующие пикацизму.

Есть и другие виды поведения, которые могут быть косвенно связаны с пикацизмом: отказ от еды, моторные стереотипии и прочее.

Что можно и нужно сделать

Поговорим о том, каков будет порядок действий. В первую очередь, необходимо получить консультацию компетентного педиатра или гастроэнтеролога, специализирующегося в пищевых расстройствах. Задача врача ─ либо исключить медицинские причины, либо выявить их и составить схему лечения. Борьба с пикацизмом ─ командная работа. Поэтому одновременно собирают терапевтическую команду, куда войдут ближайшие родственники, педагоги, а также поведенческий аналитик (психолог или даже психиатр) с соответствующим клиническим опытом, возможно диетолог. Также параллельно вы начинаете профилактические мероприятия: ограничиваете доступ к объектам пикацизма, оповещаете окружение ребенка, спокойно блокируете нежелательные реакции, не выражая при этом ярких эмоций. Непосредственно к поведенческому вмешательству приступают с одобрения врача: ребенок условно здоров или достаточно пролечен.

В отношении пикацизма не разработано единого терапевтического протокола. Обзор исследований показывает, что устойчивого результата можно добиться, прибегая к разнообразным поведенческим методам. Главным образом, упоминается обогащение среды, использование процедур подкрепления, обучение различению и сверхкоррекция.

Что можно сразу же предпринять самостоятельно:

• Вести дневник наблюдений;

Записывать, какие именно предметы помещает в рот ребенок, как он это делает, количество эпизодов в день и условия их возникновения (место и ситуация).

Список объектов пикацизма важно распространить среди всех взрослых, взаимодействующих с ребенком.

• Убрать из доступа всё несъедобное, представляющее для ребенка основной интерес;

Например поместить на время все крупы в плотно закрывающийся контейнер. Установить запоры на шкафчики, где хранятся опасные предметы (порошок, лекарства и прочее). Ежедневно пылесосить пол и другие поверхности. Туго завязывать мусорные пакеты.

• Обогатить среду ребенка;

Согласно данным, в интернатах и аналогичных заведениях, где среда обеднена, пикацизм встречается примерно в четверти случаев. Добавление мотивационных стимулов позволит снизить вероятность нежелательного поведения. Можно продливать любые виды времяпрепровождения (например, игру, качание на качелях или прогулку), в ходе которых ребенок не склонен заниматься пикацизмом. Собрать и разложить по дому сенсорные коробки с безопасными предметами для жевания: морковкой, яблоком, прорезывателями, специальными силиконовыми бусами, зубной щеткой и т.д.

• Постараться научить ребенка определять, какие объекты есть и трогать нельзя.

Для начала запрещенные предметы можно просто пометить (например, наклеив красные круги). Тогда ребенку не потребуется запоминать массив информации, а лишь обращать внимание на наличие или отсутствие маркера опасности.

Что следует делать только после консультации и(ли) обучающих занятий:

• Подкреплять отсутствие нежелательных реакций по истечении определенного промежутка времени;
• Обучать альтернативным или замещающим видам поведения и подкреплять их;

Например, помещать в рот содержимое сенсорной коробки вместо запрещенных предметов. Грызть не пластик, а сухари. Лепить из пластилина, вместо того чтобы его есть. Также можно приучить обменивать такие предметы на более желательные мотивационные стимулы, класть их на место или выкидывать.

• Научить ребенка отличать пригодное в пищу от несъедобного;

Для этого используются съедобные или несъедобные объекты и их изображения. Процедура различения разрабатывается индивидуально. Примерно это выглядит так: ребенка сажают за стол, на который кладут несъедобные вещи и любимую пищу (на тарелке). Предлагают угоститься. Если ребенок ест из тарелки и игнорирует остальное, его или её щедро поощряют. Важно обучить отличать не только, скажем, колбасу от паровозика, но и игрушечную или нарисованную колбасу от настоящей, а также заплесневелую пищу от свежей. Показать, где можно взять еду (холодильник, коробка с перекусом), а откуда брать нельзя (с пола, из мусорного контейнера).

• Предоставлять обратную связь спокойным тоном;
• Блокировать нежелательные реакции и перенаправлять на другие виды активности;

Взрослый останавливает ребенка, кладя свою руку поверх руки ребенка. Очень важно понимать, когда и как производить блокирование реакции. В этом вам как раз поможет специалист. В целом, следует прибегать к минимально возможной физической силе, заранее предотвращать действия ребенка, до того, как объект оказался у его лица, а также научиться правильно реагировать на ответную агрессию и проявления истерики.

• Чаще предоставлять ребенку возможность перекусить по заданному расписанию, а также поработать над расширением пищевого репертуара (см. статью на эту тему);

Чувство голода между приемами пищи может влиять на частоту пикацизма, поэтому регуляция его уровня способствует снижению нежелательного поведения. Разнообразие рациона также насытит потребности ребенка, как в питательных веществах, так и в получении приятных ощущений. При этом рекомендуем по возможности кормить ребенка в четко определенных условиях (на кухне, за столом), чтобы образовалась четкая ассоциация между местом и поведением «принимать пищу».

• Проверить и поправить здоровье ребенка;

Попросить педиатра назначить анализ на содержание в крови железа и цинка. Возможно понадобится пропить курс витаминов и добавок. Следует также установить уровень свинца в организме ребенка. Если последний на диете или капризный едок, обязательно запросить консультацию у диетолога: в рационе может недоставать микроэлементов, клетчатки и т.п. Кроме того, важно регулярно посещать стоматолога и известить последнего о проблемном поведении маленького пациента.

В доле случаев пикацизм не устраняется выше указанными тактиками из-за отягчающих обстоятельств. Иногда ребенок почти беспрерывно тянет в рот всё, что его окружает, имеет серьезные проблемы со здоровьем или практикует другие крайне опасные виды поведения. Тогда не обойтись без специализированного сопровождения. Роль родителя здесь ─ ответственно подойти к выбору высококвалифицированного персонала, работающего на постоянной основе с тяжелыми формами проблемного поведения. Применяются такие методы как:

• Кратковременное физическое ограничение движений;

Пример: взрослый прислоняет руки ребенка к его бокам на короткий промежуток времени.

• Сверхкоррекция;

Пример: в случае возникновения эпизода (ребенок съел с пола фасоль) взрослый помогает ребенку собрать с пола все находящиеся на нем объекты в коробку, а затем протереть пыль.

• Тайм-аут;

Пример: ребенок очень любит рисовать, в процессе он начинает выдирать зубами ворс из кисточки. Взрослый забирает краски, кисти и бумагу и возвращает только спустя 3 часа.

• Предоставление неприятной стимуляции (громких резких звуков и т.п.).

Вмешательство, включающее подобные практики, требует проведения полного цикла функционального анализа, систематической оценки его эффективности и интенсивной работы терапевтической команды. Родителям обязательно предоставляется на подпись информированное согласие, где подробно описываются все процедуры, дается обоснование их применения, указывается предполагаемая польза и возможный вред.

В конце хотелось бы кратко резюмировать:

• Пикацизм угрожает здоровью и жизни ребенка;
• При появлении признаков пикацизма следует сразу обратиться за врачебной помощью;
• Важно своевременно организовать поведенческое вмешательство;
• В результате оценки специалистами для каждого случая отдельно подбирается наиболее эффективный комплекс процедур.
• Вмешательство следует продолжать до полного исчезновения нежелательных реакций в средах, где они ранее возникали.