Есть или не есть?

Дети едят не всё. Ни для кого из нас это не секрет, мы все с этим сталкивались, кто-то даже сам был избирателен в еде. При этом дети с РАС часто испытывают сложности с приёмом пищи и им нужна специализированная помощь для решения этого вопроса. В нашей практике мы встречаем детей с разными проблемами, но по сути есть ограниченное число критериев, по которым можно разделить все проблемы с едой на группы.

Первый критерий, конечно, относится к пищевому репертуару ребёнка. Он может быть слишком узким – ребёнок ест только супы, только йогурты, только мучные изделия, в худших случаях – ребёнок ест только камбалу и пьёт только банановый коктейль. Другой вариант – пищевой репертуар может быть слишком широким, настолько широким, что его и пищевым-то уже не назовёшь. Ребёнок может не только испытывать несвойственную детям любовь к сырому луку и перцу чили, но и кушать крупную соль, сосновые шишки, мелкие камушки, ветки и так далее. И то и другое не слишком полезно для человеческого организма.

Второй критерий скорее относится к объему порций – некоторые детки едят много разных продуктов, но очень маленькими порциями; другие дети постоянно ищут еду, воруют её у незнакомых людей на улице и иногда подбирают выброшенную еду.

Третий критерий – особенности питьевого режима. Некоторые дети пьют только воду комнатной температуры, другие – постоянно требуют кефир и молоко, третьи пьют всё, но постоянно набирают жидкость в рот и держат её за щеками часами. Существуют и более специфичные проблемы, но особенности, описанные выше, являются основными.
Пожалуй, самым распространённым затруднением является ограничение пищевого репертуара. Сегодня я хочу описать некоторые классические приёмы работы над расширением пищевого репертуара.

Для Вас это возможно будет звучать знакомо – «неисчезающая ложка». Мы с коллегами не один раз проводили этот протокол. В руках у меня чайная ложка, которую я обмакнула в бульон, в ней лежит миниатюрный кусочек картошки. «Сначала скушай ложку супа, потом будешь кушать макароны», говорю я ребёнку. И, если звёзды расположены на небе удачно, а мальчик с самого утра уже успел отказаться от каши и банана, он некоторое время сердится и отворачивается, а затем берёт в рот ложку супа. И, ура-ура, глотает суп! После этого в доме происходит праздник – все танцуют, в кухню торжественно вносят полную тарелку самых любимых макарон. Фух….

По большому счету, в данном случае мы проводим десенсибилизацию. Но не систематическую, нет. Этот вид десенсибилизации называется «Flooding», для удобства мы назовём это «погружение». У «погружения» есть свой плюсы – оно работает, оно работает быстро, его эффективность доказана (в том числе исследована специалистами области АВА); и у него есть своим минусы – обычно оно аверсивно (неприятно для ребёнка), оно расстраивает родителей, дети с особенностями развития не всегда готовы к тому, чтобы согласиться с нашими условиями.

К тому же, существует очень важный аспект. Чтобы этот протокол сработал, мы создаём такую ситуацию, в которой ребёнок не может получить ту еду, которую он соглашается есть, пока он не съест хотя бы небольшой кусочек нового продукта. Это звучит как-то так:
«Вот ложка супа. И эта ложка супа останется здесь, около твоего рта до тех пор, пока ты её не съешь. А если ты её выплюнешь, я возьму следующую ложку, и она снова окажется около твоего рта. Раньше ты плевался, и я бежала варить тебе макароны. Но теперь все. Этот суп будет здесь, придётся его попробовать».

Следующий протокол тоже многим может показаться знакомым. Иногда его называют «потрогай, поцелуй, попробуй».
«Почисти мандарин,» говорит хитрая тётя и протягивает мальчику ненавистный фрукт, уже почти очищенный от кожуры. Тётя даёт много подсказок, помогает мальчику почистить мандарин; а ребёнок сердится и пытается сбежать. После выполнения задания, тётя убирает мандарин. С глаз долой – из сердца вон, как говорится. Тётя хвалит ребёнка и дает ему самый вкусный приз, а затем отпускает на перемену. И, пока ребёнок играет, она начинает чистить следующий мандарин, чтобы оставить на нём пару небольших кусочков кожуры для следующего задания.

Терапист будет продолжать эту процедуру до тех пор, пока мальчик не начнет спокойно и быстро чистить мандарин, сам. Это может занять 10 минут, а может неделю. После этого она начнёт постепенно оставлять на нём все больше и больше кожуры и научит ребёнка чистить мандарин самостоятельно. Потом вместе они будут разделять его на дольки, кормить ими маму, выдавливать сок, поить им маму, пробовать сок и так далее. Процедура, задействующая систематическую десенсибилизацию, разрабатывается отдельно для каждого ребёнка и может быть поделена как на небольшое количество ступеней (3-5), так и на множество маленьких ступенек (в нашей практике был случай проведения подобной процедуры с 19ю ступенями).

Чем систематическая десенсибилизация лучше погружения? Сразу бросается в глаза – она мягче. Она не так тяжела для ребёнка и родителей, как процедура «погружения», и при этом она тоже помогает расширить пищевой репертуар. Немаловажен и тот факт, что, если процедуру систематической десенсибилизации будет выполнять неопытный человек, у него будет гораздо меньше шансов создать тяжелое и устойчивое нежелательное поведение, связанное с приёмом пищи.

Так что же выбрать?
Обе процедуры были исследованы и их эффективность была доказана. При этом эффективность систематической десенсибилизации была доказана не только в работе с пищевым поведением, но и в работе с боязнью врачей и медицинских процедур, со стрижкой ногтей и волос, с боязнью гигиенических процедур, страх громких звуков.

При этом не проводилось сравнительных исследований относительно того, какая процедура является более эффективной. И, к сожалению, нет никакого простого теста, который помог бы нам определить, какую процедуру нужно выбрать, равно как и нет универсальной цепочки действий для проведения процедуры десенсибилизации.

К сожалению, при неверном применении обеих этих процедур не только не произойдет расширения пищевого репертуара, но и может возникнуть ряд новых видов нежелательного поведения, связанного с приёмом пищи – некоторые дети учатся плеваться едой, переворачивать обеденные столы и искусственно вызывать у себя рвоту. Другие научаются воровать еду и доставать еду из мусорных контейнеров на улице.

Исходя из нашего опыта, работа с пищевым поведением – один из самых сложных аспектов работы с детьми с РАС; в рамках формирования верного пищевого поведения в любой момент что-то может пойти не так, особенно в самом начале работы. Поэтому всегда важно работать в команде с человеком, который имеет опыт работы с пищевым поведением и может помочь Вам пройти первые этапы работы.

Автор статьи Александра Жесткова, MA, BCaBA
Редакция 27/08/2016