Агрессия и другие виды социально неприемлемого поведения у детей с РАС. Часть 2

Какие виды проблемного поведения характерны для детей с РАС? Почему так важна поведенческая коррекция? Ответы на эти вопросы в статье.

Перевод фрагмента руководства «Aggressive and challenging behaviors tool kit», опубликованного на платформе autismspeaks.org.

В первой части мы рассказали, как часто и по каким причинами дети с аутизмом проявляют агрессию и другие виды социально неприемлемого поведения. В этот раз мы подробнее остановимся на том, что именно и каким образом может снизить уровень жизни ребенка и его семьи.

Почему важно работать над проблемным поведением

Иногда достаточно просто справиться с поведением ребенка, внеся небольшие изменения в распорядок дня, окружающую обстановку или предъявляемые требования. Например, Петя обедает целый час, в процессе многократно швыряет ложку и вертит головой. Не так уж трудно взять на вооружение предпочтения мальчика и убрать из рациона ненавистный суп, заменив его на более приемлемый вариант с той же пищевой ценностью. Однако не всегда из ситуации находится легкий выход. В случае, когда проблемное поведение сохраняется или даже учащается, следует обратиться за помощью. Если речь о проблемах со здоровьем, понадобится медицинское обследование и терапия. Также возможно стоит ввести дополнительную поддержку и начать развивать навыки, которые обеспечат ребенку и его окружению больший комфорт, чувство безопасности и атмосферу принятия.

Социально неприемлемые виды поведения могут быть единственно доступным способом совладать с теми или иными трудностями в данный момент. Без продуманного вмешательства ребенок и его семья могут столкнуться с нарастающей тяжестью реагирования. Поэтому рекомендуется как можно раньше обучить ребенка адаптивным навыкам.

«В те дни мы могли только гадать, что причиняет Линдси такую боль. Ужасно, когда ты не в состоянии помочь собственной дочери. И конечно, когда Линдси дралась или причиняла себе вред, времени на выяснение причин не было: приходилось либо отстраняться, либо ограничивать дочь физически. Уже позже мы научились видеть за её действиями попытки что-то нам сообщить. Тогда мы сосредоточились на развитии навыков общения. И постепенно нежелательное поведение Линдси сошло на нет, заменившись речью».

Б. К., отец девочки с РАС

Своевременное овладение методами поведенческой коррекции может стать значимым фактором, от которого будет зависеть благополучие человека с РАС и его родных. Часть родителей приспосабливаются к проблеме, уходя от её решения. Недостаток такой стратегии в том, что семья, шаг за шагом, погружается в особый мир, где действуют иные нормы жизни. Ребенка не берут с собой в магазин, потому что он разоряет торговые ряды. Отправляясь в гости к друзьям или родственникам, оставляют дома, потому он будет мешать остальным. Кто-то, например, мирится с тем, что ребенок живет в своем режиме, в результате чего его близкие патологически не высыпаются. Со временем все эти маленькие поведенческие подстройки накапливаются, и становится очень трудно изменить сложившийся уклад. Ребенок и его семья попадают в ситуацию, ограничивающую доступ к многим важным вещам: качественному образованию, медицинской помощи, общению и отдыху.

Нежелательные виды поведения могут серьезно сказаться на уровне жизни человека с аутизмом. Ознакомимся с основными негативными аспектами:

• Нарушение учебного процесса и торможение развития.
• Ограничение жизненного опыта и возможностей для роста, начиная с совместных игр, досуга и учебы со сверстниками и заканчивая вариантами работы, условиями проживания и полнотой взаимодействия с обществом.
• Травматизация и боль вследствие агрессии и практики самоповреждения.
• Ухудшение психоэмоционального состояния, выражающееся в депрессии, стрессе, тревожности, одновременно с низкой самооценкой и отсутствием самоуважения.
• Утрата связей с родителями, братьями и сестрами и другими родственниками.
• Финансовая несостоятельность ввиду низкой конкурентоспособности на рынке труда, расходов на медицинские услуги и социальное сопровождение.
• Недостаток независимости и личного выбора.

Близкие люди также ощущают на себе отдачу:

• Дополнительный стресс и беспокойство.
• Социальная изоляция из-за общественного осуждения и непонимания.
• Развитие депрессивных и тревожных расстройств у членов семьи.
• Недостаток времени на нужды других детей и остальные значимые сферы жизни.
• Угроза собственному здоровью.
• Постоянный страх за жизнь ребенка с РАС и других членов семьи.
• Дефицит поддержки со стороны супруга, других родственников или друзей в связи с организационными сложностями.
• Дыра в семейном бюджете как следствие трат на обеспечение необходимых условий, покрытие материального ущерба и медицинское обслуживание, а также из-за вынужденного прекращения работы одним из родителей или опекунов.
• Выгорание педагогического персонала и отказ от работы с ребенком.
• Прекращение попыток изменить ситуацию из-за устойчивости проблемных проявлений.

Очевидно, что отсутствие коррекции чревато неприятными и даже опасными последствиями. Необходимо приступить к решению вопроса как можно раньше. Представьте, что вас толкает или бьет наотмашь малыш весом в двенадцать килограмм. Ничего страшного? А если это подросток в вашей весовой категории? Если у ребенка обнаруживаются поведенческие проблемы, с которыми не выходит совладать собственными силами, необходимо обратиться за помощью специалистов.

Какие виды неприемлемого поведения распространены среди лиц с РАС

В самом начале пути полезно ознакомиться с информацией о беспокоящем вас поведении. Знание особенностей, а также терминологии поможет дать более точное описание в беседе со специалистом. Это, в свою очередь, позволит скорее определить сложность ситуации и подобрать соответствующую команду и методы коррекции.

Интенсивность, частота и тяжесть поведения варьируются от человека к человеку, в зависимости от условий и изменяются в течение времени. Мы предлагаем список широко встречающихся видов нежелательного поведения. Кое-что из перечисленного ниже ─ редкость для конкретного ребенка, а что-то никак к нему не относится. Однако решение каждой из представленных проблем требует некоторого набора навыков и понимания ситуации, а также, в случае возникновения, помощи профессионалов.

Нарушение порядка означает следующее: ребёнок своими действиями мешает остальным, прерывает привычное течение жизни. Например, срывает уроки, затрудняет рабочий процесс, не дает родителю сходить в туалет, одеться или приготовить завтрак. При этом нарушитель спокойствия обычно стучит чем-нибудь, пинает, сметает или бросает предметы, рвёт вещи, кричит, плачет или ругается.

Побеги ─ крайне опасное поведение, когда человек убегает и самостоятельно не возвращается. В случае с детьми-аутистами это выглядит так: ребенок отдаляется от безопасного места, родителя или воспитателя. Например, внезапно убегает или уезжает, скрытно уходит или принимается бродить.

«Мы работали с регулярно убегающим подростком. И не могли понять, почему побеги повторяются из раза в раз. Все очень переживали за П.! Так и не найдя причин, мы начали учить парня спрашивать разрешение. Со временем, прежде чем выйти за дверь, он стал подходить к матери с просьбой выпустить его на улицу. Появилась возможность сказать, где он может побегать. Также мать могла отправиться вместе с сыном на пробежку. Конечно, это был далеко не идеальный выход из ситуации. Однако выбранный способ оказался наиболее доступным вариантом, позволявшим обезопасить «прогулки» на тот момент».

К.Л., психолог

Недержание ─ обычно непроизвольное мочеиспускание или испражнение, как правило, не в унитаз, горшок или подгузник. Причины недержания могут лежать в медицинской плоскости или представлять собой несформированность туалетных навыков. В некоторых случаях дети с РАС затрудняются вовремя распознавать сигналы собственного тела. Иногда же это поведение может быть выученным: ребенок намеренно писает на пол, чтобы привлечь внимание или избежать требований.

Отказ от сотрудничества характерен для многих людей с РАС. Как это проявляется? Ребенок часто нарушает правила, отказывается следовать указаниям взрослого, не выполняет просьбы и отвергает помощь. Сопротивление может выражаться по-разному: пассивное игнорирование требований, жалобы, крик, агрессия, самоповреждение. Важно помнить, что наряду с осознанным сопротивлением существует вероятность, что ребенок плохо понимает речь, устал, недостаточно мотивирован или ему не хватает организационных, моторных и прочих навыков для выполнения задания.

Обсессии, компульсии и ритуалы ─ выраженные навязчивые побуждения, затрудняющие жизнь ребенка и его окружения. Необходимость перестраиваться, приспосабливаться к пусть и небольшим переменам вызывает огромный стресс. Компульсивная составляющая играет роль в появлении дополнительных проблемных видов поведения в качестве ответа на нарушение привычного образа мира или прерывание ритуала.

• Обсессия означает, что мысли и чувства человека периодически полностью подчиняются какой-либо идее, образу или желанию. Например, Коля посмотрел познавательную передачу и теперь уже как три месяца рассказывает всем подряд про лифты.
• Компульсия описывает неопреодолимую потребность произвести определенное действие или выполнить что-то определенным способом: разложить ровно столовые приборы, повесить одежду по цветам и т.п.
• Ритуал ─ систематически выполняемая строгая последовательность ряда действий с целью сохранить спокойствие или снизить уровень тревожности. Например, подросток не засыпает, не разбросав по кругу подушки.

Физическая агрессия ─ это применение силы, причиняющее дискомфорт и потенциально вредящее здоровью жертвы. Сюда входят следующие виды поведения, направленные в адрес другого: бить кулаком или предметом, кусаться, хватать за части тела, тянуть за волосы, шлепать, щипаться, пинаться, царапаться, толкаться, бодать головой, а также кидаться предметами.

Порча имущества связана с нанесением материального урона, уничтожением собственности. Ребенок ломает, бросает, рвет, царапает, режет свои или чужие вещи.

Самоповреждением считается любое действие (или попытка такового), причиняющее вред собственному телу. Чаще всего дети с РАС бьются головой о предметы, ударяют по голове рукой, хлопаются телом обо что-то, бьют, щипают или кусают себя, а также давят пальцами на глаза, ковыряют раны и выдергивают волосы. Если аутизм сопровождается дополнительными психиатрическими расстройствами, возможны другие виды членовредительства. Ребенок может жечь и резать кожу, и даже ломать собственные кости.

Неадекватные сексуальные действия представляют собой разнообразное непристойное поведение и объясняются недостатком самоконтроля и дефицитом социальных навыков. Сюда входят неприличные предложения и прикосновения, беспорядочные половые связи, оголение гениталий, мастурбация на публике, разговоры о сексе и подглядывание за другими (вуайеризм). В зависимости от тяжести и обстоятельств такое поведение может быть признано сексуальной агрессией.

Угрозы могут быть устными и письменными. Направленными на человека или на его имущество. К угрозам также относят физические действия, когда отсутствует непосредственный контакт или фактический вред: например, подросток грозит ножом отчиму.

Истерика или так называемый нервный срыв (meltdown) описывает эмоциональный взрыв, сопровождаемый плачем, криком, упрямством. Ребенок при «мелтдауне» может потерять контроль над собственными реакциями, быть не в состоянии успокоиться даже после получения желаемого.

Вербальная агрессия включает в себя словесные угрозы, насмешки, брань, негативизм, ультиматумы и другие деструктивные формы общения.

Менее характерные поведенческие проблемы

Различные манипуляции с фекалиями не так распространены, но и про такое поведение знать не помешает. Что это такое? Ребенок помещает палец в анус, а также может размазывать испражнения по себе и вещам вокруг. Указанное поведение может быть обусловлено неудовлетворительным состоянием здоровья, например, раздражением кожи, инфекцией, геморроем или энкопрезом. Иногда с помощью таких действий ребенок привлекает внимание или избегает неприятных ситуаций.

Отказ от еды считается серьезным нарушением пищевого поведения. Название говорит само за себя: ребенок отказывается принимать пищу, причем любую.

Пикацизм, пика или извращение аппетита ─ пищевое расстройство, заключающееся в том, что человек потребляет предметы и субстанции, не предназначенные в пищу. Например, ест землю, глину, мел, краску или пластилин. Пика может быть вызвана недостаточно разнообразным рационом или нехваткой некоторых минеральных веществ.

Руминация ─ ситуация, когда ребенок произвольно или непроизвольно выплёвывает или срыгивает частично переваренную пищу и снова её жуёт, затем глотает и может повторно выплюнуть. Причиной тому обычно рефлюкс или другие расстройства пищеварительного тракта.

При вызванной или самопроизвольной рвоте необходимо исключить гастроэзофагеальный рефлюкс, повышенный рвотный рефлекс и булимию.

Важно помнить о том, что всё вышеперечисленное, хотя и социально неприемлемо, не всегда зависит от субъекта. Некоторые виды поведения являются выученными, другие же спровоцированы биологическими факторами. В последнем случае следует выявить конкретную причину и пройти соответствующее лечение. Это позволит вернуть комфорт в жизнь ребенка и создать более благоприятную среду для обучения адаптивным навыкам. Даже если терапия не даст быстрого результата, само понимание физиологических или неврологических причин поведения позволит взглянуть на ситуацию под иным углом.